CEO de UnitedHealth Group: “Entendemos las frustraciones de la gente” con la atención médica en EE.UU.

Por Tami Luhby, CNN

En su primera respuesta pública a la protesta de los consumidores tras el ataque fatal de uno de sus principales ejecutivos, el director ejecutivo de UnitedHealth Group, Andrew Witty, dijo el viernes que el sistema de salud de Estados Unidos “no funciona tan bien como debería” y que las decisiones sobre cobertura “no se entienden bien”.

“Junto con los empleadores, los gobiernos y otros que pagan por la atención, debemos mejorar la forma en que explicamos qué cubre el seguro y cómo se toman las decisiones”, escribió Witty. “Detrás de cada decisión hay un cuerpo integral y continuamente actualizado de evidencia clínica enfocada en lograr los mejores resultados de salud y garantizar la seguridad del paciente”.

En un ensayo como invitado en The New York Times, Witty también defendió a UnitedHealthcare, la división de seguros de salud de la compañía, aunque reconoció que comparte parte de la responsabilidad por la falta de comprensión.

Witty también elogió al CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, quien fue asesinado en el centro de Manhattan la semana pasada, escribiendo que Thompson “luchó por la salud preventiva y los resultados de salud de calidad en lugar de simplemente agregar cada vez más pruebas y procedimientos”.

El ataque fatal de Thompson puso de relieve la insatisfacción de los estadounidenses con su seguro médico. Muchos han dejado muy clara su frustración en las redes sociales.

Los periodistas también han hecho crónicas de los esfuerzos de las aseguradoras por distorsionar el sistema en su beneficio. STAT, un sitio de noticias que se centra en la atención médica, ha publicado una serie de artículos de investigación sobre UnitedHealth, incluidos artículos sobre cómo la aseguradora de salud más grande del país utiliza un algoritmo informático para cortar la atención de rehabilitación a los afiliados a Medicare, lo que limita la discreción de los administradores de casos clínicos.

Queda por ver si la protesta pública impulsa a UnitedHealthcare y otras aseguradoras a ajustar sus prácticas (en particular las muy difamadas denegaciones de tratamiento y reclamaciones) o empuja a los legisladores a obligar a la industria a realizar cambios. Depende, en parte, de si los pacientes siguen haciendo oír su voz, dicen los expertos.

Los consumidores enojados han tenido éxito en la reforma del sector de seguros médicos en el pasado. En los años 90, se manifestaron contra las restricciones impuestas a las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), como se refleja en la película de 1997 “Mejor… imposible”. Eso ayudó a impulsar a las aseguradoras a ofrecer más organizaciones de proveedores preferentes (PPO, por sus siglas en inglés), que tienen menos restricciones pero son más costosas.

Sin embargo, los expertos afirman que cualquier cambio en el complejo sistema de atención de la salud del país no será fácil ni rápido. Hay muchos actores involucrados, cada uno de los cuales tiene sus propias preocupaciones sobre la atención al paciente, intereses financieros y dólares de lobby para influir en los legisladores.

Si bien muchos pacientes y sus defensores argumentan que las aseguradoras niegan la atención para aumentar sus ganancias, la industria sostiene que está protegiendo a los consumidores de precios altos y atención innecesaria.

Poco después del asesinato de Thompson, Witty prometió en un mensaje interno a los empleados continuar con la misión de la aseguradora de ayudar a “mejorar el sistema”.

“Nuestro papel es fundamental y nos aseguramos de que la atención sea segura, apropiada y se brinde cuando las personas la necesitan”, dijo Witty en un mensaje de video obtenido por CNN. “Y nos protegemos contra las presiones que existen para brindar una atención insegura o innecesaria de una manera que hace que todo el sistema sea demasiado complejo y, en última instancia, insostenible. Por eso, seguiremos defendiendo ese argumento”.

“Lo que sabemos que es verdad es que el sistema de salud necesita una empresa como UnitedHealth Group”, continuó.

Cuando se le preguntó el jueves si haría algún cambio en respuesta a las quejas públicas de los consumidores, UnitedHealthcare remitió a CNN al video de Witty. Otras aseguradoras importantes no respondieron las solicitudes de comentarios o se negaron a hacer comentarios, pero una asociación líder de la industria dijo que los hospitales, los proveedores y los empleadores tienen “un impacto directo en el costo y la accesibilidad de los servicios médicos”.

“En el sistema de atención médica fragmentado y fuertemente regulado, los planes de salud, los proveedores y los fabricantes de medicamentos comparten la responsabilidad de hacer que la atención de alta calidad sea lo más asequible posible y más fácil de navegar para las personas a las que servimos colectivamente”, dijo el grupo comercial AHIP en un comunicado. “Los planes de salud están trabajando para proteger a los pacientes del impacto total del aumento de los costos al tiempo que los conectan con una atención que sea segura, basada en evidencia y coordinada”.

Pero los eventos recientes pueden impulsar a las aseguradoras a investigar sus prácticas y hacer algunos cambios, escribió Julie Utterback, analista de acciones sénior de Morningstar, en un correo electrónico a CNN. Esto es especialmente probable si ven riesgos para sus negocios, como si los empleadores amenazan con irse porque las decisiones de cobertura son demasiado onerosas para sus trabajadores.

Por otro lado, “la razón principal para no cambiar sus prácticas es mantener su rentabilidad y al mismo tiempo mantener los costos razonables en un sentido amplio para sus clientes y usuarios finales”, escribió Utterback.

Aunque el expresidente Bill Clinton no logró reformar la atención médica a principios de la década de 1990, los esfuerzos de su administración estimularon una mayor preocupación por el costo de la atención. Eso dio lugar al crecimiento del modelo HMO, que permitía a los asegurados ver solo a ciertos médicos y requería derivaciones de médicos de atención primaria para ver a especialistas y obtener ciertas pruebas y procedimientos. Pero las HMO también solían ofrecer primas bajas, copagos bajos o nulos y sin deducibles.

Los asegurados se rebelaron porque sentían que no podían acceder a la atención que necesitaban, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de política de salud en KFF, un grupo de investigación de políticas de salud sin fines de lucro.

Su angustia fue captada en una amplia cobertura mediática y en la película de 1997 “Mejor… imposible”, cuando la madre de un niño (interpretada por Helen Hunt) le dice a un médico (interpretado por Harold Ramis) que su aseguradora no cubriría una prueba de alergia para el asma de su hijo.

“Malditos HMO, bastardos de mi***a”, dice Hunt, antes de disculparse.

“Está bien. En realidad, creo que ese es su nombre técnico”, responde Ramis.

Muchos estados respondieron a las quejas aprobando declaraciones de derechos de los pacientes que limitaban las prácticas de control de costos de los HMO en los planes regulados por el estado. Los empleadores, que estaban escuchando a los trabajadores enojados, comenzaron a cambiar a los PPO, que generalmente brindan cobertura para una gama más amplia de médicos, pero tienen primas, deducibles y costos de bolsillo mucho más altos. Los PPO ahora han eclipsado en gran medida el modelo de atención administrada.

Pero, como los costos de la atención médica siguen aumentando vertiginosamente, las PPO están instituyendo prácticas similares a las de las HMO, en particular las que exigen la aprobación previa de la atención, conocida como prior authorization, dijo Levitt.

“Si cree que los costos de la atención médica son altos ahora, imagínese cómo serían sin restricciones”, dijo Rodney Whitlock, vicepresidente de McDermott+, un grupo de consultoría de atención médica, y ex asesor de políticas de salud en la Comisión de Finanzas del Senado bajo el senador republicano Chuck Grassley de Iowa.

Sin embargo, las aseguradoras de salud a veces dan marcha atrás cuando se enfrentan a una reacción intensa. A principios de este mes, Anthem Blue Cross Blue Shield detuvo su plan de limitar la cantidad de tiempo que cubriría la anestesia utilizada en cirugías y procedimientos después de las críticas de médicos y políticos. La política fue diseñada para reducir la sobrefacturación y hacer que la atención sea más asequible, había dicho la aseguradora.

El Congreso ha intentado durante años mejorar el acceso a la atención médica y reducir los costos, que son mucho más altos en Estados Unidos que en sus pares, a pesar de que ocupa el último lugar en medidas clave de salud. Los legisladores han celebrado audiencias y presentado proyectos de ley, pero no se han promulgado reformas integrales desde la Ley de Atención Médica Asequible aprobada en 2010, aparte de varias disposiciones importantes sobre el costo de los medicamentos de Medicare en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022.

Un esfuerzo para mejorar el proceso de autorización previa en los planes Medicare Advantage no logró avanzar en el Senado en 2022 después de que la Oficina de Presupuesto del Congreso estimara que costaría alrededor de $16.000 millones en una década.

Sin embargo, ahora hay más apetito bipartidista en el Capitolio para promulgar reformas, dijo Wendell Potter, exejecutivo de Cigna y crítico vocal del sector de la atención médica. Los legisladores volvieron a presentar el proyecto de ley de autorización previa, que ahora viene con una estimación de costo cero, y publicaron un marco para establecer los llamados pagos neutrales en el sitio en Medicare, según los cuales Medicare pagaría la misma tarifa por un servicio prestado en un departamento ambulatorio de un hospital, un centro quirúrgico ambulatorio o un consultorio médico.

Además, los legisladores están considerando reformas a la industria de administración de beneficios farmacéuticos, que sirve como intermediario entre las aseguradoras de salud, las farmacias y los fabricantes de medicamentos.

Los republicanos, que controlarán el Congreso a partir de enero, buscarán ahorros de costos para compensar la extensión de la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017, dijo Whitlock. Eso podría impulsarlos a aprobar medidas que ahorrarían dinero al gobierno, como los pagos neutrales en el sitio.

Mientras tanto, el asesinato del CEO de UnitedHealthcare seguirá en las noticias mientras el caso contra el sospechoso, Luigi Mangione, avanza por el sistema judicial. Eso mantendrá la frustración pública con las aseguradoras de salud en el centro de atención, y podría ayudar a avanzar la legislación en el Capitolio, dijo Potter.

“Será una lucha que durará años, pero se va a producir”, afirmó. “Es inevitable que se produzca algún tipo de reforma”.

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